2014年7月号　NO.1

  1. MS治療中止に関する論文
  2. 2040年、20-39歳女性が50%の市町村で半減し、523が消滅
  3. 関西電力大飯原発運転差止請求事件判決
  4. Natalizumab中止後にreboundが起きるか？
  5. 松田聖子さんのバラードは良い！
  6. 無症候性PML
  7. プラセンタ療法
  8. MS再発/ PMLの鑑別?症状の比較
  9. MS/PMLの鑑別?MRI所見の比較
  10. 警視庁組織犯罪対策部
  11. 抗JCV抗体測定法(ELISA)の比較
  12. 抗JCV抗体陽性率の比較
  13. 米国の正義？
  14. PML以外のNatalizumab関連疾患
  15. 知ってます？この名称を
  16. スマホの拡張現実の世界
  17. こっちは世界最大の空港のジオラマ
  18. MSで投与されるモノクローナル抗体投与による中和抗体出現率の比較
  19. 抗Natalizumab中和抗体
  20. 鮭が高騰
  21. Fingolimod投与例の国内死亡例
  1. MS治療中止に関する論文 が出ています。
    AANでProf Weinshenkerが紹介した論文はおそらく以下の3編です。こういうことがテーマになるようになりました！

    Fox RJ, Salter AR, Tyry T, Sun J, You X, Laforet G, Campagnolo D. Treatment discontinuation and disease progression with injectable disease-modifying therapies: findings from the north american research committee on multiple sclerosis database. Int J MS Care. 2013 Winter;15(4):194-201

    Treadaway K, Cutter G, Salter A, Lynch S, Simsarian J, Corboy J, Jeffery D, Cohen B, Mankowski K, Guarnaccia J, Schaeffer L, Kanter R, Brandes D, Kaufman C, Duncan D, Marder E, Allen A, Harney J, Cooper J, Woo D, Stuve O, Racke M, Frohman EM. Factors that influence adherence with disease-modifying therapy in MS. J Neurol. 2009 Apr;256(4):568-76

    Rio J, Porcel J, Tellez N, Sanchez-Betancourt A, Tintore M, Arevalo MJ, Nos C, Montalban X. Factors related with treatment adherence to interferon beta and glatiramer acetate therapy in multiple sclerosis. Mult Scler. 2005 Jun;11(3):306-9.
  2. 2040年、20-39歳女性が50%の市町村で半減し、523が消滅

    増田寛也・元総務相、元岩手県知事が座長を務める日本創成会議・人口減少問題検討分科会が発表しました。中央公論の2014年6月号に掲載されました。増田レポートの大まかな内容は、ダイヤモンド社の「Diamond Online」(http://diamond.jp/articles/-/54269)や講談社の「現代ビジネス」(http://gendai.ismedia.jp/articles/-/39383)で見ることができます 。

  3. 関西電力大飯原発運転差止請求事件判決

    東日本大震災後に出た初めての原発判決なんだそうで、「福島」の裁判への影響がどう出るのか、注目されていました。TBS系列の「時事放談」(2014年5月25日)で、増田・元岩手県知事は「安全性に価値を置いた判決」と評価し、同席していた野中・元自民党幹事長も「増田さんのおっしゃるとおりです。」と同調していらっしゃいました。福井地裁が5月21日に大飯原発3, 4号機を運転させてはならないという判決全文は、”News for the People in Japan”というHP(http://www.news-pj.net/diary/1001)に掲載されています。判決の前文に以下の言葉があります。 　

    「ひとたび深刻な事故が起これば多くの人の生命、身体やその生活基盤に重大な被害を及ぼす事業に関わる組織には、その被害の大きさ、程度に応じた安全性と高度の信頼性が求められて然るべきである。このことは、当然の社会的要請であるとともに、生存を基礎とする人格権が公法、私法を問わず、すべての法分野において、最高の価値を持つとされている以上、本件訴訟においてもよって立つべき解釈上の指針である。

    個人の生命、身体、精神及び生活に関する利益は、各人の人格に本質的なものであって、その総体が人格権であるということができる。人格権は憲法上の権利であり(13条、25条)、また人の生命を基礎とするものであるがゆえに、我が国の法制下においてはこれを超える価値を他に見出すことはできない。したがって、この人格権とりわけ生命を守り生活を維持するという人格権の根幹部分に対する具体的侵害のおそれがあるときは、人格権そのものに基づいて侵害行為の差止めを請求できることになる。人格権は各個人に由来するものであるが、その侵害形態が多数人の人格権を同時に侵害する性質を有するとき、その差止めの要請が強く働くのは理の当然である。」

  4. Natalizumab中止後にreboundが起きるか？

    この議論は“rebound”という定義によりますが、中止すると治療前より疾患活動性が高くなるかどうか、ということははっきりしませんが、少なくとも再発するようになることは確かです。それだけ、薬剤が効いているとも言えますし、疾患活動性には影響していないとも言えます。再発するのは当然だと思いますけどね。12ヶ月以上投与後に中止すると、6ヶ月以内に19/68例(27.9%)に再発し、再発までの期間は中間値で3ヶ月、という古典的な報告があります(Ann Neurol 2010;68:395-9)。それゆえ、Natalizumab中止後は3ヶ月ほどの間隔を開けて、Fingolimodを開始するべきでしょう。IFNβでも良いのですが、Natalizumabを投与するほどの活動性の高い患者さんなら、押さえきれない可能性が高いでしょう。なら、最初からFingolimodを投与しても良いわけで、Fingolimod市販後にNatalizumabが市販されるという、欧米の逆の現象が起きる我が国で、Natalizumabの使い方が問われます。

  5. 松田聖子さんのバラードは良い！

    一部、バラードというにはテンポの速い音楽もありますが・・・個人的には歌手の好き嫌いは別にして、唄の完成度は本当に高いです。好きな順では・・・
    Sweet memories
    瑠璃色の地球
    あなたに逢いたくて
    大切なあなた

  6. 無症候性PML
    当然ではありますが、Natalizumab治療中というリスクのある患者を定期的に脳MRI撮影すれば、偶然にPML的な病変を見いだす機会が出てきます。PML早期発見のために、少なくとも6ヶ月ごとに脳MRIを撮影することで、無症候性PMLの発見に繋がります(JNNP 2012;83:224-6)。当初、CSFでのJCV PCRは陰性のことが多いので(Neurology 2012;78:507-8; J Neurol 2012;259:1732-3)、早期治療をしたくても診断が難しい､ということになります。Natalizumabを中止する以外に、パルスや血漿交換あるいは吸着まで行うかどうかは最近の論文まで含めて検討するべきでしょう。他に、以下の報告があります。昔はpresymptomatic PMLと言っていました。 (J Neurol, 2014 in press; J Neurol 2014;261:232-4; Mult Scler 2013; 19:1826-40; Front Neurol 2013;4; Ann Neurol 2012;72:779-87)
  7. プラセンタ療法
    閉経期女性に美容クリニックや婦人科の開業医だけでなく、サプリとして深夜のTVの通販番組でも紹介されています。ネットでは賛否の意見が出ていますが、いずれも科学的議論ではありません。中にはCJDが感染するかもしれないという感情的な意見もあるようです。批判としては的外れ。一方で、有害事象として証明されていなければ安全だという議論には与しません。ヒト胎盤が原料なので(医療機関で使用される場合のみヒト由来で、他はブタ、ウマ、ヒツジなどのようです。ヒツジの胎盤でのスクレーピー存在の有無についての報告を筆者は知りません)、血液製剤と同様の対応が必要だからです。命がかかっているなら、輸血する場合と同様な立場で投与するしかありませんが、肌の疲労回復だとか、アンチエイジングだとか、更年期障害のために、どれほどリスクが稀であっても命をかける理由はありません。健康な女性から得られた胎盤だから大丈夫と主張する医師は、肝炎やHIVの歴史に余りに無頓着。母子手帳をもらう時点までは陰性であっても、出産までに感染しないという保証はありませんし、たとえ出産時に感染症のチェックをDNAレベルでしていても、感染直後なら検出できません。私たちは加熱処理している血液製剤でさえ、患者さんには熱耐性ウイルスが感染するリスクは否定できないことを説明しています。サプリなんて、ナニ考えてんだろ！
  8. MS再発/ PMLの鑑別?症状の比較
      MS PML
    発症様式 急性 亜急性
    進行     数時間から数日 数週間
    通常停止 進行性
    自然あるいは治療で改善  
    臨床症状      複視 失語
    錯感覚 行動および神経心理学的変化 ,痙攣
    不全対麻痺 片麻痺
    視神経炎   視神経交叉後性視覚障害
    脊髄炎  
    (Lancet Neurol 2011;10:745-58)
  9. MS/PMLの鑑別/MRI所見の比較
      MS PML
    新規病変の外観    局所性 瀰漫性、3cm超と大きく、孤立性・ 多発性、広範囲に分布
    脳室周囲 皮質下でU繊維含む、50%で皮質も
    脳梁、脊髄 後頭蓋窩、脊髄は稀
    境界   明瞭、円形､火炎状 不整形
    不明瞭な境界が白質に、明瞭な境界が皮質白質に及ぶ
    T2強調病変 均一な高信号 病巣内は不均一で小球状、近接して点状病変も
    T1強調病変 急性期は低信号あるいは
    等信号
    80%は次第に増強し、
    20%は軸索消失のため低下    		 発症時は軽度低信号、次第に減少信号強度は元には戻らない
    造影効果     辺縁は明瞭    50%以下でしか認められない。多くは斑状あるいは点状に   
    FLAIR 画像はCSF貯留空間と病巣を鑑別する上で、いずれでも有用 (Lancet Neurol 2011;10:745-58; Ann Neurol 2012;72:779-87)
  10. 警視庁組織犯罪対策部
    この部署は第一から第五課、総務課、特別捜査隊に分かれています。第三と第四が主に暴力団担当。ASKA、のりピー、元ドリカム・西川隆宏、槇原敬之さんら、芸能人が覚醒剤で逮捕されるのは第五課で、ここは銃器、薬物捜査担当部署。入手経路の捜査もあるため、通常、第四課と連携。今や、国内の暴力団だけでなく、外国勢力も対象なんだそうな。 　

    芸能人が逮捕される場合、原宿署が近いけれど(プロダクションが近い？)、前が明治通りのため、取材陣に報道させる上で都合が悪く、通常は湾岸署に入れられるんだそうですね。芸能人がパクられたら、湾岸署！前が広く、カメラで絵を撮りやすいそうで・・・(フジテレビ系列関西テレビ制作「たかじんの胸いっぱい」2014/6/7より)
  11. 抗JCV抗体測定法(ELISA)の比較
      第一世代 第二世代
    Plates uncoated pre-coated with JC virus-like particle
    JCV antigen 遠心精製 クロマト精製
    実験法 Lower conjugate concentration Optimized conjugate concentration incubation times
    & duration schemes*
    抗体価表現法 吸光度 index
    * 変な記述ですが、詳細は別記にて。(田中正美: 第29回欧州多発性硬化症会議(ECTRIMS)報告?とくに抗JCウイルス抗体と抗MOG抗体を中心に?MS Frontier 2014;3:57-60.)
  12. 抗JCV抗体陽性率の比較
    MS患者さんでのデータです。人数は国によりいろいろですが、164から1402例までの合計10280例が対象。Norway (47.4%), Denmark (52.6%), Israel (56.6%), France (57.6%), Italy (58.3%), Sweden (59.0%), Germany (59.1%), Austria (66.7%), Turkey (67.7%)の順(Mult Scler 2013;19:1533-6)。30歳以下では49.5%で、60歳以上では66.5%と年齢により増加(p < 0.0001)。日本人では2/3が陽性と言われています。トルコが近いけれど、人種による？
  13. 米国の正義？
    「真珠湾攻撃に報復して日本本土を空襲した、チェース・ニールセンが捕虜になり、水ぜめにされると、米国はそれをやった日本兵を処刑した。」(WOWOW 「ニュースルーム」 #6 禁断の一歩より) 　

    ドーリットル東京爆撃隊という日本初空襲した部隊はネットでも記載されており、その爆撃隊の隊員について、以下の文章が文藝春秋(2005年8月号)に記載されたそうです。

    「(空襲後に)中国で日本軍の捕虜になり、銃殺刑はまぬがれながらも日本の敗戦まで上海、南京、北京と移動しながら約40ヵ月、日本軍の収容所生活を送っていた2人がいたことだ。十六番機（名古屋爆撃）の副操縦士だったロバート・ハッチ元中尉と六番機（川崎爆撃）のチェース・ニールセン元中尉(戦後、二人とも90歳近くまで生存)」「拘束直後の憲兵隊の取調べでひざまずかされて頭のてっぺんから水をかけ続けられる水ぜめ、指裂きなどの拷問を受け、脚気や赤痢に悩んだ収容所生活」
  14. PML以外のNatalizumab関連疾患
    Ocular toxoplasmosis 　　　　　Neurology 2009;73:1418-9
    Primary CNS lymphoma　　　　 Ann Neurol 2009;66:403-6
    Peripheral T cell lymphoma (intracranial extra-axial, mass encircled the inner and outer tables of skull) 　　　　　Acta Neuropathol 2012;123:751-2.
    Hepatosplenic T cell lymphoma 　　　　Clin Gastroenterol Hepatol 2011;9:36-41
    Melanoma　　　　　 N Engl J Med 2006;354:899-910; -8N Engl J Med 2008;358:647-8;
    N Engl J Med 2008;359:99; Mult Scler 2009;15:1532-3; J Neurol 2009;256:1771-2:
    Neurol Sci 2011;32:181-2; Mult Scler 2010;17:255-6
  15. 知ってます？この名称を
    • 靴下を挟んでいる小さな金具の名称は？ 　
      「ソクバス」と言います。小さくて外した後、踏んでしまうと痛いため、紙製に移行中。名称の由来は文房具のコンパスに似ているため。
    • 皮をむいたミカンの表面についている、白い筋は？ 　
      「アルベド」。ラテン語の白さを意味するAlbedoから。ポリフェノールが豊富なんだそうで、食べた方が良い？
    • 抽選会でガラガラと回す装置は？ 　
      新井式回転抽選器。昭和初期、帽子店を営んでいた新井さんは、客へのサービスで抽選会を開きたいと考え、店内にあった四角い帽子の箱を元に開発。音が良く出るように改良を加え、現在の形に。
    • 週刊誌の「袋とじ」みたいに、開けちゃダメ！といわれたら、開けて見たくなる現象は？ 　
      「カリギュラ効果」　1980年公開の映画「カリギュラ」が由来。ローマ皇帝・カリギュラを描いた作品で、モザイクだらけでまるでポルノ映画みたいだったため、上映を禁止する都市が続出。かえって、映画は大ヒット。そこで、禁止されると逆にやりたくなる心理的効果を「カリギュラ効果」と呼ぶようになった、とか。
    • その人の関連情報は出てくるのに、どうしてもその人の名前を思い出せない時の名称は？大阪府知事してた、弁護士出身の市長って、名前、何てったっけ？漢字はどっち？みたいな現象。 　
      「ベイカー・ベイカー・パラドックス」と言います。パン屋のベーカーさんの名前を思い出そうとして、パン屋のbakerは思い出せるのに、名前のBakerを思い出せない、というアメリカン・ジョークが由来。他の情報と関連づけて記憶されているけれど、名前という固有名詞は他の情報との関連が少なく、思い出しにくい傾向があるためだそうです。(日本テレビ系列「月曜から夜ふかし」2014/6/2より)
  16. スマホの拡張現実の世界
    千葉県の成田航空博物館がリニューアルし、2014年3月25日にオープンしたそうです。AR (拡張現実) の技術とスマホの機能で、眼前のジオラマに離着陸する旅客機のCGが重なってスマホで見られます。塾卯から空港を覗き込んでいるような気分になれるそうです。ジオラマは7x12 mで1/800の模型。CGは実際の運行スケジュールを反映し、塗装も本物と同じ。誘導路を移動もするそうな。
  17. こっちは世界最大の空港のジオラマ
    ハンブルクの港近くの倉庫街に7年かけて準備をして、2011年にオープン。40機の飛行機、4万個のライト、1500体のフィギィア、500台の自動車、1万本の樹木、50両の列車、100機の信号機、300塔のビル。ただ、飾っているだけではなくて、飛行機や車、人までコンピュータ制御で移動するそうな。ライトアップされ、夕暮れ時も表現。20分ごとに昼夜を反復。
  18. MSで投与されるモノクローナル抗体投与による中和抗体出現率の比較
    治療薬 陽性率 治験の名称 文献
    Rituximab 24.1% HERMES trial N Engl J Med 2008;358:676-88
    中和抗体出現率が高く治療効果を消失するので、RRMSへの治験は継続されず、完全ヒト化のOcrelizumabを用いた第3相試験の結果が2015年に判明予定
    Natalizumab 6% AFFIRM study, SENTINEL study Expert Rev Neurotherapeutics 2008;8:433-55
    Daclizumab 1.6% SELECTION trial Lancet Neurol 2014;13:472-81.
    Alemtuzumab 　　 29% (ただし、結合抗体は出現するが薬剤の効果を中和せず、治療効果や安全性に影響なし)  CARE-MS II study Lancet 2012;380:1829-39

  19. 抗Natalizumab中和抗体
    持続的にこの抗体が出現する割合は6%と低いですが、抗体の量と薬剤の血中濃度が直線的に相関することが示されています(Mult Scler 2013;19:593-600)。この抗体が中和抗体と呼ばれる理由ですね。機序は、抗体がα4-integrin認識部位に結合するためなので、blocking antibodiesと呼ばれています。 　

    「持続的に出現する薬剤に対する抗体」の定義は、「少なくとも6週間以上の間隔を空けた、2つ以上の検体で陽性」というもの(Neurology 2007;69:1391-403)。 　

    抗体の存在は治療効果を減弱させますが、疾患活動性が全く治療前に戻るわけではなく、部分的にはある程度の効果(AFFIRM studyで、抗体陽性群でもARRが0.48にまで低下)を示しているようです(Expert Rev Neurotherapeutics 2008;8:433-55)。抗体は治療効果へ影響するだけでなく、注射関連有害事象(infusion-related adverse events)を増悪させることが知られています。抗体陽性群の陰性群に対する有害事象の割合は、76% vs 20%。抗体陽性患者で出現する割合の高い注射関連有害事象は、頭痛(19%)、吐気(16%)、蕁麻疹(14%)、悪寒(11%)。 　

    抗体陽性率が低いこと、持続的陽性患者であっても半数は2年以内に陰性化すること、陽性の場合、他の治療法へ変えるべきか否か、結論が出ていないことから、定期的な抗体のチェックは不要、という意見があります(Expert Rev Neurotherapeutics 2008;8:433-55)。せいぜい、治療開始6ヶ月以降で、臨床的に安定しない患者や注射関連有害事象の認められる患者で測定することが提案されています(Expert Rev Neurotherapeutics 2008;8:433-55)。
  20. 鮭が高騰
    この1年半で銀サケが2.5倍になっているそうです(2014年5月末)。廻る寿司店は人気メニューのため、赤字だそうな。原因は、
    1). 東日本大震災で日本の鮭の養殖場が全滅し、まだ回復していない。
    2). 日本は80%をチリから輸入していて、チリ産はほぼ独占的に輸入していたが、チリの養殖場で病気が発生し、生産量が激減。
    3). 世界的な和食ブームで鮭の人気が高騰。寿司ネタや焼き物としても需要が上昇。
    4). ブラジルやアルゼンチンが輸入し始めていて、チリで買い負けている。
    5). 円安
  21. Fingolimod投与例の国内死亡例
    2014年5月末までに2600例以上に投与されています。血球貪食症候群で1例亡くなっていますが、6例死亡例のうち2(+1　投与4日目だそうで関連はないかもしれません。神経学会では2例と紹介されていました)例が自殺だそうで、詳細が判りませんが、もともとMSによる鬱がある場合は注意が必要でしょう。マリファナと逆の作用を有している可能性があり得ることを既に以下で指摘しています。 田中正美：フィンゴリモドの多発性硬化症への治療の進歩-2013年。神経内科　2013;79:400-10.