2009年12月号　NO.3

  1. メタボリックシンドロームの診断基準
  2. 「脳炎と免疫応答」
  3. SSRI, SNRI、三環系、四環系抗うつ薬による攻撃性
  4. 米国の医師出身の議員
  5. 菊池病
  6. 医師が元気に働くための7ヶ条
  7. 勤務医の健康を守る病院7ヶ条
  8. FAXでの処方箋送付
  9. H5N1 (avian influenza)高病原性鳥インフルエンザはパンデミックを起こしうるか？
  10. これは実話です
  11. 滑走路の不思議
  12. 「手紙」
  13. 世界で最も美しい女性政治家ランキング
  1. メタボリックシンドロームの診断基準　
    国際糖尿病連盟の疫学・予防専門委員会、米国心肺血液研究所、米国心臓協会(AHA)、世界心臓連盟、国際動脈硬化学会、国際肥満学会の6団体がまとめ、AHAの機関紙「Circulatioon」(2009年10月20日号)に掲載されたそうです。これによりますと、日本人男性にはうれしいことに、腹部肥満は診断の必要条件ではなく、5つの検査項目の一つにするべき、という意見でまとまりました。基準が問題になっていますが、そこは避けてしまい、それぞれの基準値に準拠することとなりました。さて、その診断基準は・・・
    1). 腹囲　各国・集団の基準による
    2). 中性脂肪　150 mg/dl以上
    3). HDL-コレステロール　男性は40 mg/dl未満、女性は50 mg/dl未満
    4). 血圧　拡張期は130 mmHg以上かつ/または収縮期85 mmHg以上
    5). 空腹時血糖 100 mg/dl以上
    3項目以上が異常値の場合を必要条件としました(医事新報, 2009;4462:26)。日本の厚労省は職場の健康診断をどうするんでしょうか？
  2. 「脳炎と免疫応答」と題して、単純ヘルペス脳炎とDalmau Jの言う卵巣奇形種と抗NMDAR抗体を伴う辺縁系脳炎(日本で従来言われてきた、AJFNHE*とほぼ同一。少なくとも日大例はほぼ同じようです。)について、日大・亀井準教授が同フォーラムでご講演されました。 　

    前者では、現在よりも高用量かつ2週間ではなく、3週間投与が遷延例対策にも必要ではないか。初回のCSF中IFNγと経過中のCSF中IL-6の最高値が予後と関連していることを強調。 　

    後者については、静岡てんかんセンター・高橋先生の測定する、抗GluR抗体との関連など、未解決の領域があることを指摘されましたが、抗NMDAR抗体とのepitope後害については簡単に触れる程度に留めていらっしゃいました。病理学的には、以前から指摘されていましたが、飯塚型脳炎が最も近いと考えられており、臨床像は重篤だが、病理所見は軽く、神経細胞は保持される。辺縁系の病変が多いが、脳幹にも存在。これが、急性期は重篤だが、長期的予後は良好といわれるゆえんなのでしょう。ただ、急性期には充分な治療が必要であることを強調されていました。 　

    AJFNHEの全国調査では男性例が10例あって、腫瘍はなかった、と。女性例では半数で卵巣腫瘍があって、大部分が奇形種。この調査の時点で、Dalmauの報告はなかったので、関連は微妙。多くは一致しているのでしょうが。DalmauはNMDARの分布として、辺縁系と延髄を報告。また、米国には60歳代で発症した患者さんがいらっしゃるそうな。再発例もいるとか。 　

    問題点として、以下を挙げていらっしゃいました。
    1). 腫瘍を摘出しないにもかかわらず、何故予後がよいのか？
    2). 日本人に多い理由は何か？HLA?
    3). 抗NMDAR抗体陰性患者の取り扱い
    4). 腫瘍のない患者でも病態は同じか？
    5). 男性例の位置づけ
    6). 奇形種は子供でも高齢者でも認められる腫瘍だが、なぜこの疾患では若年女性に多いのか？
    7). 発症後2週間ほどで抗体が陽性になることが多く、発病時に陽性にならない理由は何か？少なくとも、初期から全例が高力価の抗体が認められるわけではない。 　

    治療方針は、まず手術。2-3種類の方法を併用しないと効かない、と。必ずしも改善しない患者も。3年間、人工呼吸器を装着していた患者さんが現在は働いている、という人もいる、と。 *　 Kamei S, Kuzuhara S, Ishihara M, Morita A, Taira N, Togo M, Matsui M, Ogawa M, Hisanaga K, Mizutani T, Kuno S. Nationwide survey of acute juvenile female non-herpetic encephalitis in Japan: relationship to anti-N-methyl-d-aspartate receptor encephalitis. Intern Med. 2009;48(9):673-9.
  3. SSRI, SNRI、三環系、四環系抗うつ薬による攻撃性が問題になっています。後2者が新たに追加されました。自傷他害の危険性があるそうです。
  4. 米国の医師出身の議員が伝統的にコンスタントにいるようで、現在は上院に2名、下院に14名いるそうです。米国医師会が伝統的に共和党寄りだったこともあるのかもしれませんが、政党別では5：11で共和党優位。日本でも知られた有名人はいないようです。診療科は産婦人科医が5名、家庭医が4名と目立ちます。Gyneが多い理由はなんでしょう？裁判が多いため？ちなみに、神経内科医はいないようです。(医事新報, 2009;4452:82-3)
  5. 菊池病　
    以前、報告したことがありますが(田中正美、田中恵子、宮武正、星野修三、根本啓一：無菌性髄膜炎を伴った亜急性壊死性リンパ節炎の再発例。神経内科,19:28-31,1983.)、 都立駒込病院での1998-2007年の10年間での自験69例のまとめが報告されています(感染症学雑誌, 2009;83:363-8)。無菌性髄膜炎合併例はわずか2例。いずれもリンパ節炎と髄膜炎とは同時期発症。神経症状非合併も含めた全体での再発率が8%。
  6. 医師が元気に働くための7ヶ条 　
    日本医師会の勤務医の健康支援に関する委員会で、2009年2月に勤務医会員1万人を対象としたアンケート調査の結果から、以下の7ヶ条を提案しています。
    その１：
    睡眠時間を充分確保しよう
    最低６時間の睡眠時間は質の高い医療の提供に欠かせません。患者さんのために睡眠不足は許されません。
    その２：
    週に１日は休日をとろう
    リフレッシュすればまた元気に仕事ができます。休日をとるのも医師の仕事の 一部と考えましょう。
    その３：
    頑張りすぎないようにしよう
    慢性疲労は仕事の効率を下げ、モチベーションを失わせます。医療事故や突然死にもつながり危険なのでやめましょう。
    その４：
    「うつ」は他人事ではありません 「勤務医の12 人に１人はうつ状態」。うつ状態には休養で治る場合と、治療が必要な場合があります。
    その５：
    体調が悪ければためらわず受診しよう
    医師はとかく自分で診断して自分で治そうとするもの。しかし，時に判断を誤る場合もあります。
    その６：
    ストレスを健康的に発散しよう
    飲んだり食べたりのストレス発散は不健康のもと。運動（有酸素運動や筋トレ）は健康的なストレス発散に最も有効です。週末は少し体を意識的に動かしてみましょう。
    その７：
    自分、そして家族やパートナーを大切にしよう
    自分のいのち、そしてかけがえのない家族を大切に。家族はいつもあなたのことを見守ってくれています。
  7. 勤務医の健康を守る病院7ヶ条 　
    同アンケートを元に、勤務医の健康を守る病院7ヶ条も提案しています。
    その１：
    医師の休息が，医師のためにも患者のためにも大事と考える病院
    必要な睡眠時間や少なくとも週１回の休日がとれる体制が必要です。
    その２：
    挨拶や「ありがとう」などと笑顔で声をかけあえる病院
    挨拶から始まる良好な人間関係こそが職場の財産です。
    その３：
    暴力や不当なクレームを予防したり、組織として対応する病院
    事例の多くは組織的対策により予防や早期解決が可能です。
    その４：
    医療過誤に組織として対応する病院
    医師個人の責任ではなく、組織としての対応が医師・患者に必要です。
    その５：
    診療に専念できるように配慮してくれる病院
    業務の効率化・補助者の導入などで負担が減ると、診療の効率もあがります。
    その６：
    子育て・介護をしながらの仕事を応援してくれる病院
    柔軟な勤務時間、妊娠・育児中の勤務軽減、代替医師の確保が望まれています。
    その７：
    より快適な職場になるような工夫をしてくれる病院
    清潔な仮眠室や休憩室、軽食がすぐに食べられると元気がわきます。 　
    後者は医事新報、Mainichi Medical Journalでも紹介されました(医事新報, 2009;4456:1; MMJ 2009;5:580)。アンケート結果も含めて、日本医師会HPで見られます。
  8. FAXでの処方箋送付が新型インフルエンザ関連で認めるというアナウンスが厚労省から出されています(医事新報, 2009:4460:21-2)。受診のために公共交通機関での感染のリスクを避けることが目的です。もちろん、定期的に受診している安定した慢性疾患患者で当該の疾患にたいする処方箋発行が対象で、受診しなかった期間については明言を避けていますが、半年以上経過観察だけで受診しなかった場合は認めがたいとされています。また、インフルエンザに対する処方箋を全く直近にも診察せずに処方箋を発行することもできないとされています。
  9. H5N1 (avian influenza)高病原性鳥インフルエンザはパンデミックを起こしうるか？
    2003年から2009年9月24日までで、442名が罹患し、262名が死亡。
    内訳は、
    罹患者数 死亡者数
    Indonesia 141 115
    Viet Nam 111 56
    Egypt 87 27
    China 38 25
    Thailand 25 17
    ヒトからヒトへの感染は、タイ、インドネシア、中国(Lancet 2008;371:1427-34)などで報告されているが、すべて家族内の濃厚接触による。 従来、鳥型受容体に結合する鳥インフルエンザはヒトに感染しにくいとされてきた。ヒトの上気道にはヒト型受容体が主に発現。しかし、ヒト肺胞や終末細気管支には鳥型受容体が発現していることが発見(Nature 2006;440:435-6)。下気道でしか増殖しなければ他のヒトへは伝播しにくいが、H5N1ウイルスが最近では上気道からも分離されるように。これは、ヒト型受容体にも結合するH5N1ウイルスの存在が報告される(Nature 2006;444:378-82; J Virol 2007;81:9950-5)ようになってきたためか。 少しずつヒトからヒトへ伝播しやすくなってきている？
  10. これは実話です。　
    学会や研究会後の立食パーティー費用が高すぎてはいけない、という話で、ま、当然といえば当然ではあります。しかし、ホテルの朝の食事によくあるようなバイキングスタイルの立食パーティーに、祇園の芸妓さんがコンパニオンとして登場するなんていうシーンを見たことはありませんが、何が華美かというのは難しいですねえ。しかし、こういうことになるようです。 たとえば、京都神経免疫研究会なんていうのが開催されたとします。 「代表世話人のS先生、今日の食事の費用はいかほどで、参加者は何人でしょ う？実は、出席に当たり職場に一人当たりの費用を添付しないといけないものですから。3000円程度で済んでいるでしょうか？高いと、情報交換のためのパーティーには出席できないのです。」 「研究会自体の部屋の費用込みですからねえ・・・食事単独の価格はホテルと しても出しにくいでしょうが・・・見積書、請求書、受領書の3点セットのコ ピーまでは要らないんでしょうなあ。」
  11. 滑走路の不思議　
    滑走路の入り口には数字が路面に記載されています。これは方角なんだそうで、「34」ならその滑走路が時計回りに磁北から340度の方角を向いているということ。ゆえに、磁北に向いている滑走路の表示は滑走路「36」になります。滑走路は風向きでどちらからでもアプローチする可能性があるわけで、滑走路の両端のそれぞれの表示は18違うことになりますね。たとえば、「09」と「27」というふうに。ちなみに、空港で使用する北は磁北のことで、地軸からはずれています。 　

    滑走路は実はでこぼこで、「グルービング」という細かい溝が路面に刻まれていて、雨の日に排水してハイドロプレーニング現象を防ぐため。また、路面にこびりついた黒い跡は、着陸時に時速170kmで路面に接地するタイヤが溶けたもの。清掃できれいにはなるようですが、どのくらいの頻度でタイヤは交換するんでしょうか？ 　

    全長70mのジャンボ機が離着陸に必要な滑走路の長さは2500mなので、これに満たない飛行場は利用できないことになります。 　
    着陸前、空港まで19km、高度900mの地点からは一定の降下率で進入するんだそうな。(ANA「Ｂｉｒｄ'ｓ」2009 WINTERより)
  12. 「手紙」　
    昨年からじわっとヒットしてきた話題の曲があります。 　
    かつてはSMAPらのヒット曲を作曲していた、シンガーソングライター、樋口了一さんが歌う「手紙 親愛なる子供たちへ」。認知症を発症しつつある親から子供への歌。テレビ東京系列の「ミューズの晩餐」で10月24日に、8分半もの長さのフルコーラスを出産後にカムバックした、バイオリニスト川井郁子・大阪芸術大学教授らの演奏で紹介されました。ネットでもさまざまなHPでこの歌詞は紹介されています。一部では無意味なので、長いですがすべてご紹介します。すでに12万枚販売。

    手紙 親愛なる子供たちへ／歌詞（歌：樋口了一）
    原作詞：不詳／訳詞：角 智織／補足詞：樋口了一／作曲：樋口了一／ストリングス・アレンジ：本田優一郎

    年老いた私が　ある日　今までの私と違っていたとしても
    どうかそのままの私のことを理解して欲しい
    私が服の上に食べ物をこぼしても　靴ひもを結び忘れても
    あなたに色んなことを教えたように見守って欲しい
    あなたと話をする時　同じ話を何度も何度も繰り返しても
    その結末をどうかさえぎらずにうなずいて欲しい
    あなたにせがまれて繰り返し読んだ絵本の暖かな結末は
    いつも同じでも　私の心を平和にしてくれた
    悲しい事ではないんだ　消え去っていくように見える　私の心へと
    励ましのまなざしを向けて欲しい
    楽しいひと時に　私が思わず下着を濡らしてしまったり
    お風呂に入るのをいやがるときには思い出して欲しい
    あなたを追い回し　何度も着替えさせたり　様々な理由をつけて
    いやがるあなたとお風呂に入った　懐かしい日のことを
    悲しい事ではないんだ　旅立ちの前の準備をしている私に
    祝福の祈りを捧げて欲しい
    いずれ歯も弱り　飲み込む事さえ出来なくなるかも知れない
    足も衰えて立ち上がることすら出来なくなったら
    あなたが　か弱い足で立ち上がろうと私に助けを求めたように
    よろめく私に　どうかあなたの手を握らせて欲しい
    私の姿を見て悲しんだり　自分が無力だと思わないで欲しい
    あなたを抱きしめる力がないのを知るのはつらいことだけど
    私を理解して支えてくれる心だけ持って欲しい
    きっとそれだけでそれだけで　私には勇気がわいてくるのです
    あなたの人生の始まりに私がしっかり付き添ったように
    私の人生の終わりに少しだけ付き添って欲しい
    あなたが生まれてくれたことで私が受けた多くの喜びと
    あなたに対する変わらぬ愛を持って笑顔で答えたい
    私のこどもたちへ
    愛するこどもたちへ
  13. 世界で最も美しい女性政治家ランキング というお馬鹿な投票をweb上で呼びかけたのは、スペインの20 Minutos。日本の「美しすぎる市議」として有名な(なにせ、写真集やDVDまで出しているヒト)八戸市議・藤川ゆりさんが同紙がノミネートした世界30ヶ国、65人の女性政治家の頂点に。90万票中15万票を獲得。4月には4位あたりだったようなので、日本からの投票が大きく影響したのかもしれません。本人かもしれませんが。さて、11月現在のランキングは、上位から・・・
    藤川ゆり 日本 28歳
    Luciana Leon ペルー 30 「天使の笑顔」と絶賛されるアメリカ革命人民同盟の国会議員
    Mara Carfagna イタリア 33 イタリア機会均等政策担当大臣です。元トップモデル。
    Toireasa Ferris アイルランド 29 ケリー州議会・トラリー町議会シン・フェイン党議員。
    Alina Kabaeva ロシア 25 統一ロシア・連邦下院議員。元新体操・アテネ五輪金メダリスト。
    Sara latife Ruiz Chavez メキシコ 32 制度的革命党・下院議員
    Manuela D’Avila ブラジル 27 最年少の国会議員。
    Yuliya Tymoshenko ウクライナ 48 首相。「オレンジ革命のジャンヌ・ダルク」
    Anna-Maria Galojan エストニア 27
    Mercedes Araoz ペルー 47 貿易観光大臣。
    ノミネート最年少は22歳のBonkさんで、ドイツ・ザクセン州議会議員。18歳で州議会議員に。ベルギー副首相は34歳です。