多発性硬化症の診断や治療に関する最新の情報サイト

MSのＭＲI 　-撮影法・ＲＲＭＳの診断-

撮影法

脳MRIの撮影法でFLAIRは有力で、84例の患者で810の皮質や皮質直下白質病変を見いだせるが、T2ではこれらの26%しか同定できなかった(Arch Neurol 2001;58:742-8)。

大脳皮質病変検出にもFLAIR画像は有力(Neuroradiology 1996;38(Suppl 1):S10-3)。しかし、FLAIRは後頭蓋窩や脊髄ではほとんど病変を見いだせない(Neurology 1997;49:364-70)。

sagittal imagesは脳梁内病変の検出に有用で、診断が確定している42例の患者の93%で脳梁病変が見出されるが、他の原因による白質病変を呈した127例ではわずか2%に見出されたのみ(Radiology 1991;180:215-21)。 15例の患者を対象に検討したところ、1.5Tより4Tで撮影すると、さらに88もの病変が見いだされた、という報告がある。一人当たり5.9もの病変がさらに検出可能となったことに。(Am J Neuroradiol 1998;19:1489-93)

4Tでは1.5Tより患者当たり平均で6個以上の病変を見いだせる(AJNR 1998;19:1489-93)。

3Tでは造影病変数を21%多く同定でき、造影病変容積では30%増加、T2病変容積では10%多く見いだすことができる(Invest Radiol 2003;38:423-7)。 　

Gd-DTPA注射速度　
1991年のガイドライン(JNNP 1991;54:683-8)によれば、0.1 mmol/kgを3分以上かけて静注すべきで、血管外に漏れると炎症を起こすのでscannerで確認すべきだそうな。 造影剤を1筒より3筒投与すると、造影病変の数も大きさも増加する。(J Neuroimaging 1994;4:141-5; Am J Neuroradiol 2003;24658-62) 　

造影病変をより多く検出するには、

1. 造影剤を2-3筒注射する。注射後、時間をおく。注射時間を3分以上と長くする？
2. 頻回に。少なくともmonthlyに。
3. 薄いsliceで。
4. Magnetization transfer pulsesで。

Weekly MRIを行うと、
全てのT2病変の出現前あるいは同時に造影される。毎週撮影することは診療上困難であるばかりか、造影病変は一過性で、30%でしか造影病変は見出されないので(JNNP 1996;60:339-41; Brain 1988;111:927-39)、毎週撮影する必要性はない。 新しいT2病変の多くは造影される。このとき、以前から存在しているT2病変が再び造影されることもある。毎月撮影すると、造影病変はT2病変の2倍見出される。

造影パターンは、
当初は瀰漫性に、次第に結節状となって、やがてはリング状になる。大きな病変がリング状に造影される場合があり、このとき、リングは皮質側が開き、”open-ring”を呈する。この所見は膿瘍との鑑別に重要である(Neurology 2000;54:1427-33)。 　

3 mm厚と5 mm厚sliceでの脳造影病変の比較　
Filippiらによれば、slice厚を15 mmから3 mmにまで薄くすると、病変容積は直線的に増加。5 mmを3 mmにすると、平均8.8%病変容積が増加するそうです。眼で判断するときは一次元ですから(造影病変の大きさの定義は直径です)、2%程度の差ということになりますね。(Ann Neurol 1995;38:749-54)

増加する理由として、
partial volume effectsを減少させることがあげられています。 その翌年、Filippiらは3ヶ月以内に再発し、IFNなどの治療をしていない26例のRRMSと7例のSPMSを対象に、1 mm、3 mm、5 mm厚slice別の大きさ別に検討した造影病変数を計測(Ann Neurol 1996;40:901-7)。6-10 mmと10 mm以上では差はありませんでしたが、5 mm以下の造影病変は48, 60, 73と薄くなるにつれて増加。
3 mmと5 mmとではp<0.04と有意。
5 mm sliceで少なくとも1つ以上造影病変のある14例中6例(43%)で、3 mm sliceでさらに検出可能だった、と。5 mm sliceで検出できなかった病変が3 mm sliceで発見されるという報告はないようです。ま、検出できる造影病変数が違えば、臨床試験で差が出しやすいので、3 mm no gapは良いでしょうが・・・ 　

MRI撮影時のslice厚とgapの関係をsimulationした結果が、以前、報告されています(AJNR 1987;8:1057-62)。 その結果、小さなlow-contrast lesionsの場合は、patial volume effectsの影響を受けやすいので、thin slicesが良く、high-contrast lesionsの場合は、gapの影響を受ける。MS病変はsmall, low-contrast lesionsなので、gapがあっても、thin sliceのほうが検出しやすい。

RRMSの診断

clinically definite MSでは、95%以上の患者で脳MRIで多発性の大脳白質病変が認められ、75-85%の患者で局所的脊髄病変が認められる。これら二つの MRIで1-2%以下の患者のみが所見を呈さない。(Miller DH. Neuroimmaging in multiple sclerosis in "Multiple Sclerosis A Comprehensive Text", ed by Raine CS, McFarland HF, Hohlfeld R, Saunders, Edinburgh, 2008, pp.69-87)
脳梁病変は38%に認められたが、最終的にはBarkhof criteriaには取り上げられなかった。

modified Barkhof criteria (Ann Neurol 2003;53:718-24)は、以下の4項目のうち3つ以上がRRMSのdissemination in spaceの条件だが、全ての病変は3 mm以上。

1. 造影病変が1つ以上、または脳と脊髄MRIで9つ以上のT2病変
2. 1つあるいはそれ以上のテント下病変(T2強調画像を推薦)
3. 1つあるいはそれ以上のU-fiberが含まれる皮質白質境界部の病変(FLAIR画像が望ましい)
4. 3つあるいはそれ以上の脳室周囲病変(FLAIRあるいはPD画像が望ましい)

CISに対する新しい診断基準が出ている(一般にMcDonaldの診断基準はMSと言われていますが、本質はCISの診断基準です)(JNNP 2006;77:830-3)。

McDonaldの診断基準との違いは以下。
空間的多発性　
部位は同じで、脳室周囲、皮質白質境界部、テント下、脊髄。これらで必要とされる病変数を減らしました。これら4ヶ所のうち、2ヶ所以上で1個以上の病変。造影病変の項目を廃止して、新しいT2病変。

時間的多発性　
3ヶ月後に1つ以上の新しいT2病変が必要。 Vancouver/CanadaからMS center向けのalternative criteriaが出ている(Adv Neurol 2006;98:125-46)。

1. 宇多野病院のようにGdをルーチンに使用している医療機関の場合。
   空間的多発性に要する条件は以下の二つの全て。ただし、いずれかが造影病変。
   1. 皮質白質境界部の病変
   2. テント下の病変
2. 造影病変がなかった場合は、少なくとも以下の5ヶ所の病変が必要
   1. 3つ以上の脳室周囲
   2. 1つ以上の皮質白質境界部
   3. 1つ以上のテント下
3. 脳MRIで2ヶ所しか病変がなかった場合。

   CSFでオリゴクローナルバンドが陽性かIgG indexが亢進していること。この場合、脊髄病変は1つの脳病変としてカウント可能。 時間的多発性の条件の記載はない。

American Academy of Neurology Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee MRI criteriaというのがdissemination in spaceに関して出ている(Neurology 2003;61:602-11)。
空間的多発性に関してはMRIでの証明が推奨されている。症状だけではダメ。空間的多発性に関しては以下の3つのうちのどれかがあればよい。

1. 3つあるいはそれ以上の脳病変
2. 2つあるいはそれ以上の造影病変
3. 経過を追ったMRIで、新しいT2病変あるいは造影病変